Data Calon Mahasiswa





Nomor KTP/SIM atau NIS/Stambuk :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Email (Isi dengan tepat, formulir akan dikirim ke email anda) :

Agama :

Alamat :

Nomor Telp/HP :

Data Orang Tua

Nama Ayah :

Pekerjaan :

Alamat Orang Tua :

Nomor Telp/HP :

Data Sekolah

Nama Sekolah :

Status Sekolah :

Alamat Sekolah :

NEM / IPK :

Tahun Lulus :

Pilihan Jurusan

Pilihan 1 :

Pilihan 2 :